【專訪】方舟子:但願通過馬兜鈴酸中藥的科普,能夠讓更多的人重視中藥的安全性問題


10月18日,《科學轉化醫學》雜誌發表了臺灣研究者一篇題為《馬兜鈴酸及其衍生物與臺灣和亞洲其他地區肝癌相關》的論文,引起討論;隨後的10月30日,中國藥監局新聞...

- 2018年1月24日04時48分
- 【知乎專欄】

10月18日,《科學轉化醫學》雜誌發表了臺灣研究者一篇題為《馬兜鈴酸及其衍生物與臺灣和亞洲其他地區肝癌相關》的論文,引起討論;隨後的10月30日,中國藥監局新聞發言人對此給出迴應,認為馬兜鈴酸致癌是一種“解釋”,而不是事實,並表明在安全範圍內可以使用含有馬兜鈴酸的藥物。這一迴應再次引發激烈討論。

科學貓頭鷹為此專訪最早在公共媒體上發文普及馬兜鈴酸毒性及致癌性,並長期關注中草藥安全性和有效性問題的科普作家方舟子。

科學貓頭鷹:馬兜鈴酸究竟是一種什麼東西?身邊常見的哪些藥物含有馬兜鈴酸?

方舟子:馬兜鈴酸是在馬兜鈴科植物中發現的一種天然化學物質,是植物中很罕見的含硝基有機酸。馬兜鈴科植物有幾百種,其中有幾十種用於做中藥藥材,常見的有細辛、木通、馬兜鈴、青木香、防己、天仙藤、硃砂蓮、尋骨風等。其中細辛用得最多,我國批準的含有細辛的中成藥至少有170多種。

科學貓頭鷹:目前可以確證的,曾經發生過哪些馬兜鈴酸中毒事件?馬兜鈴酸對人體都有哪些危害?

方舟子:自上個世紀60年代起,我國醫學期刊上就有關於服用木通引起腎衰竭的零星報道,但當時都歸為是大劑量不合理使用,沒有引起重視。馬兜鈴酸中藥的問題引起國際醫學界的重視,是在90年代,比利時醫生髮現大約有100名婦女因為服用含有馬兜鈴酸中藥成分的減肥藥,引起腎衰竭,需要定期做血液透析或換腎;之後法國、日本、英國、美國以及我國香港、臺灣等地也陸續發現服用馬兜鈴酸中藥引起腎衰竭的病例,國際上稱為中草藥腎病。各國藥監部門紛紛採取行動禁用、限制馬兜鈴酸中藥。中國大陸藥監部門當時認為這都是因為外國人不會辨證使用中藥才出了問題,未採取行動。

直到2003年,新華社報道北京有眾多患者因為服用含有馬兜鈴酸的中成藥龍膽瀉肝丸導致尿毒症,藥監部門才採取了一些措施對馬兜鈴酸中藥的使用做了限制。馬兜鈴酸對人體的危害主要是對腎臟造成不可逆的損傷,導致腎間質纖維化,最終導致腎衰竭。其次,馬兜鈴酸是一種強烈的致癌物,能夠導致腎癌、上尿路上皮癌,現在又發現是肝癌的風險因素。

科學貓頭鷹:馬兜鈴酸的致癌性是一種可能還是事實?已有的科學依據(包括這次研究)足夠充分嗎?請對本次發表在《科學轉化醫學》雜誌的論文中的分子印跡(簽名突變)做一通俗解釋。

方舟子:馬兜鈴酸已經被世界衛生組織旗下的國際癌症研究機構列為1類致癌物,意思是有充分的證據證明它會導致癌症。國際癌症研究機構對致癌物的分類有時候會引起爭議,這主要是那些被列為2A或2B類致癌物的,證據比較有限。但是被列為1類致癌物,就說明動物實驗和流行病學調查等方面的證據很充分,沒有爭議了。所以馬兜鈴酸能致癌是一個和香菸能致癌一樣的事實。

細胞會發生癌變,歸根結底是那些與癌症有關的基因發生了突變。馬兜鈴酸能夠誘發基因突變,而且從那些因為服用馬兜鈴酸中藥導致上尿路上皮癌的癌細胞中發現馬兜鈴酸誘發的基因突變很特殊,是在一小段特定序列引起鹼基A變成鹼基T的突變。目前沒有發現還有別的物質能引起這種特殊突變,所以把它叫做馬兜鈴酸簽名突變,只要在細胞中發現了這種突變,就可以認為是馬兜鈴酸引起的。

該論文作者從臺灣兩家醫院抽查了98個肝細胞癌樣本,發現其中78%都有馬兜鈴酸導致的特殊基因突變,說明這些人得肝癌和馬兜鈴酸有關。之後他們擴大了研究範圍,發現中國大陸的肝細胞癌樣本47%和馬兜鈴酸有關,東南亞的肝細胞癌樣本29%和馬兜鈴酸有關,韓國是13%,北美是4.8%,日本是2.7%,歐洲是1.7%。而且這些樣本中,大部分都發生了已知和肝癌的發生有關的基因突變。這個結果很清楚地表明,吃馬兜鈴科的草藥是中國人得肝癌的主要風險因素,也是中國人肝癌高發的一個主要原因。

科學貓頭鷹:如何解讀中國藥監局的 “不可以大劑量、長期服用”?服用少量的馬兜鈴酸有危害嗎?中國藥監局和國際上主流的研究機構及管理機構對待馬兜鈴酸的態度分別是什麼?你認為他們為什麼會如此不一樣?

方舟子:說馬兜鈴酸中藥“不可以大劑量、長期服用”是有意迴避馬兜鈴酸中藥危害性的不負責任的說法。任何藥物都“不可以大劑量、長期服用”,馬兜鈴酸中藥當然也不例外。但是馬兜鈴酸中藥的危害有其特殊性,哪怕是小劑量、短期服用,也會對腎臟造成不可逆的損傷,並不是隻有大劑量、長期服用才會的。

和國際主流機構不同,我國藥監部門一直在迴避、無視、淡化馬兜鈴酸中藥的問題,用各種藉口為馬兜鈴酸中藥辯護,根本原因在於中國藥監部門把自己當成了行業組織,首先想到的是維護藥廠的利益,唯恐人們會嚇得不敢吃中藥、給中藥商家造成損失,而沒有把消費者的利益、公眾的健康放在首位,這是中國藥監部門與國際主流機構的最大不同。

科學貓頭鷹:含有馬兜鈴酸的中藥材,哪些已經禁用、哪些還在使用?中國藥檢總局對馬兜鈴酸中藥材的管理措施發生變化,其評判標準是什麼?這與國際主流醫學界有何不同?

方舟子:國際上最早全面禁用馬兜鈴酸中藥的是法國,早在1994年就禁了。之後英國、德國、美國、日本、澳大利亞、馬來西亞、我國香港也都全面禁止使用、銷售馬兜鈴酸中藥。

我國只是取消了三種馬兜鈴酸中藥材的用藥標準,即關木通、廣防己、青木香這三種,其他馬兜鈴酸中藥材,包括常用的細辛、馬兜鈴、天仙藤、硃砂蓮、尋骨風等,都還在用。之所以只取消這三種,除了因為關木通由於龍膽瀉肝丸事件臭名昭著,不能不禁用,主要原因是它們有不含馬兜鈴酸的替代品,改一下用藥標準就可以繼續生產、銷售,不會對中藥廠商造成損失。

歷史上中醫沒有植物分類學的概念,不同種甚至不同科的植物只要某個部位長得像,都能當成同一種藥材來用。被取消用藥標準的這三種藥材歷史上就有和其他科植物混用的情況,可以拿其他科的藥材當替代品,具體地說,是用木通科的川木通代替關木通,防己科的粉防己代替廣防己,菊科的土木香代替青木香。可笑的是,以前土木香一直被認為是青木香的劣質贗品,現在成正品了。

其他馬兜鈴酸藥材因為沒有替代品,就繼續使用,只是有的要求按處方藥管理,例如含馬兜鈴、天仙藤、硃砂蓮、尋骨風的中藥製劑改按處方藥管理,好像成了處方藥就沒害似的,這當然是很荒唐的。而含細辛的中成藥甚至非處方也可以買到。藥監部門認為細辛只有地上部分含馬兜鈴酸,地下部分不含,他們把以前全草入藥的細辛改成地下部分入藥,以為這樣就不存在馬兜鈴酸的問題了。但是國外研究人員的測定結果發現細辛的地上和地下部分都含馬兜鈴酸及其衍生物,含量並無區別。

科學貓頭鷹:關於馬兜鈴酸,是否存在“收益大於風險”或“風險大於收益”的說法?馬兜鈴酸對人體可能有好處嗎?

方舟子:目前沒有發現馬兜鈴酸對人體有什麼好處。中醫用馬兜鈴酸中藥“清火”,治感冒、頭痛、牙痛、關節炎,是不是真有療效,並沒有確切的證據。即使真的有效,為了治療這些病去吃馬兜鈴酸中藥吃出腎衰竭、癌症,是完全不值得的。

科學貓頭鷹:除了致癌作用,馬兜鈴酸造成的毒性傷害能不能提前診斷?一個人如果以前服用過馬兜鈴酸而尚未出現明顯問題,往後還可能會有影響嗎?

方舟子:由於人的腎臟有很強大的代償功能,即使馬兜鈴酸已經對腎臟造成損傷,腎功能還沒嚴重受損的話,是難以診斷的。等損傷累積到一定程度,腎功能受損、衰竭,除了定期做血液透析和換腎,就沒有別的辦法了。以前服用過馬兜鈴酸中藥,即使沒有出現症狀,對腎髒的傷害也已經造成了,而且這種傷害是不可逆轉的,只能是以後注意不要再服用任何馬兜鈴酸中藥和其他能夠損害腎髒的中藥,避免進一步的傷害。

科學貓頭鷹:中醫藥的毒害作用,除了含有馬兜鈴酸的藥物,我們還應該高度注意哪些含有特定危害物的中藥材?

方舟子:除了馬兜鈴酸中藥,還要特別注意那些含有重金屬成分的中藥。很多常見的中成藥都含有硃砂和雄黃,硃砂的化學成分是硫化汞,雄黃的化學成分是二硫化二砷,在毒理學上,汞和砷都屬於重金屬,吃多了會導致急性重金屬中毒,吃少了也不能掉以輕心,因為重金屬有一個特點,一旦進入體內,就不容易排出去,而是會在體內積蓄下來,雖然每次只吃那麼一點,長期下去也會積少成多,最終出現慢性重金屬中毒,對人體多個器官、組織造成嚴重傷害。例如很多人一“上火”就吃牛黃解毒片,牛黃解毒片裡面就含有含量很高的雄黃,吃它不僅解不了毒,反而會中毒。其實所謂的“上火”不吃藥也會自己好,跟吃牛黃解毒片沒有關係,即使牛黃解毒片真的有用,為了“上火”這種小毛病吃出重金屬中毒也是得不償失的。

科學貓頭鷹:我們看到,本次爭論的話題已經超出馬兜鈴酸,延伸到了針對中醫藥的其他問題。但事實上,這些問題你的文章早已係統討論過,類似的由中藥毒性引發的新聞熱點也發生過多次,卻似乎並沒有明顯影響到老百姓對於中醫藥的態度,更沒有徹底改變政府對於中醫藥的決策方向。那麼本次討論是否還會如同以前一樣有始無終?國人對於中醫藥的錯誤認識如此磐石一塊,還有什麼力量能動搖它?

方舟子:中醫、中藥在相當大程度上成了許多中國人生活的一部分,要改變他們對中醫、中藥的認識是很難的,而且涉及巨大的行業利益和政策保護,改變起來更難。一談起中藥的毒副作用,最常見的反駁是西藥也有毒副作用。且不說西藥的毒副作用都是在說明書裡清楚地說明、警示的,在西藥中也找不到像馬兜鈴酸中藥這樣毒性如此強烈、不良後果如此嚴重、而又沒有什麼用處的藥物。如果馬兜鈴酸是西藥,早就被下架了。馬兜鈴酸中藥不是一般的有毒副作用的藥物,而是有百害無一利的無形殺手,這種藥物是應該堅決拒絕的。

但願通過馬兜鈴酸中藥的科普,能夠讓更多的人重視中藥的安全性問題,對中醫藥有更清醒的認識,少受點傷害。要改變目前這種狀況,除了持之以恆的科普,也沒有什麼更好的辦法。

方舟子,科普作家。本名方是民,1995年獲美國密歇根州立大學生物化學博士學位,中文網際網路先驅者,創辦並主持中文最早的文學網路期刊《新語絲》。

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